Justiça garante cobertura de hemodiálise mesmo que contrato exclua tratamento

A 3ª câmara do Direito Privado do TJ/SP garante que cobertura da hemodiálise não pode ser negada pela operadora de saúde, mesmo que no contrato contenha cláusula excluindo o tratamento. O desembargador Beretta da Silveira, relator, entendeu que "limitações constantes no contrato constituem prática abusiva, fundada no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor".

Na ação, patrocinada pelo escritório Vilhena Silva Advogados, um paciente portador de falência irreversível da função renal entrou com uma ação contra o plano de saúde que queria obrigá-lo a arcar com as despesas tidas com a hemodiálise. O plano negou a cobertura sob o argumento de que o contrato prevê cláusula de exclusão para o tratamento.

Karina Zaia Salmen Silva, membro da banca, conta que todas as cláusulas inseridas em contratos de seguro-saúde que limitam ou retiram do consumidor a possibilidade de sobrevida com dignidade, como a que impede a realização de hemodiálise, são tidas por ilícitas exatamente por descumprirem sua função. "O Judiciário tende a não admitir como válida a cláusula de plano de saúde que exclui a cobertura para procedimentos necessários para a recuperação do paciente, como no caso de portadores de insuficiência renal crônica que necessitam se submeter às sessões de hemodiálise para tratamento da doença, coberta pelo plano."

"Ao negar cobertura para sessões de hemodiálise destinadas ao restabelecimento da função renal do conveniado, o plano de saúde traz um considerável desequilíbrio contratual com risco à própria vida do segurado", afirma a advogada. Em situações como essa, o Judiciário reconhece que a cláusula do contrato de adesão não deve prevalecer e extingue o desequilíbrio contratual criado pela operadora.

Karina ressalta que a cláusula que exclui o tratamento indispensável à cura da doença a qual é obrigada a cobrir é ilegal, já que contrariamente do que se espera quando é contratada, está negando proteção à saúde do segurado. "Ao assinar o contrato de adesão, o consumidor não pode livremente questionar o motivo dos tratamentos excluídos de cobertura e diante da impossibilidade de alterar o que está escrito, o contratante assina e confia que o Judiciário possa protegê-lo em caso de litígio."

A decisão da 3ª câmara, negando recurso da ré, considerou que não se cogita que o plano de saúde tem a obrigação de suprir a omissão do Estado no setor de saúde, mas "enquanto prestadora de serviços de saúde, o dever de preservar a essência primeira do ser humano, qual seja, a vida, ao direito à saúde e de ser tratado".